Gegevens van Piloot: Formulier Lid worden Piloot en Passagier Uw naam (verplicht) Uw voornaam (verplicht) Geboortedag (verplicht) 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Geboortemaand (verplicht) januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember Geboortejaar (verplicht) 195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003 Uw e-mail adres (verplicht) Adres (verplicht) Huisnummer (verplicht) Bus Postcode (verplicht) Gemeente (verplicht) Nationaliteit (verplicht) Telefoonnummer of GSM (verplicht) Gegevens van Motorfiets: Merk Motorfiets (verplicht) Bouwjaar (verplicht) Cilinderinhoud (verplicht) Nummerplaat (verplicht) Was u reeds lid bij onze club (verplicht) Nee, ik was nog geen lidJa, ik was reeds lid Zo ja, wanneer was u lid Was of bent u lid bij een andere motorclub (verplicht) Nee, ik ben geen lid van een andere motorclubja, ik ben lid van een andere motorclub Zo ja, welke club Hoe ben je bij ons terechtgekomen (verplicht) Via vriendenVia websiteVia facebookVia clublokaalAndere Gegevens Passagier: Naam Passagier (verplicht) Voornaam Passagier (verplicht) Geboortedag (verplicht) 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Geboortemaand (verplicht) januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember Geboortejaar (verplicht) 195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003 Adres (indien afwijkend) Nationaliteit Passagier (verplicht) Telefoonnummer of GSM Passagier (verplicht) E-mail adres Opmerking Deze gegevens zullen in een computerbestand verwerkt worden. En worden niet aan derden meegedeeld. Δ
